Formularz

Celem prowadzenia prac związanych z umieszczeniem obiektów i urządzeń infrastruktury technicznej związanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

Nr i nazwa drogi / miejscowość, numery działek

Cel zajęcia pasa drogowego:

Inwestor: (nazwa, adres – osoba fizyczna, NIP/REGON – firma, nr telefonu, fax)

Wykonawca robót: (nazwa, adres, nr telefonu)

Kierownik robót: (imię i nazwisko, nr telefonu)

Od

Do

Łączna ilość dni:

(za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokołem odbioru do Zarządu Dróg Powiatowych w Ostródzie)

Zabezpieczenie prac (UWAGA: jeśli zajęcie pasa drogowego wpływa w jakikolwiek sposób wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje zmiany w istniejącej organizacji ruch pojazdów lub pieszych, wówczas razem z wnioskiem należy złożyć w tut. Zarządzie schemat tymczasowej organizacji ruchu w min. 2 egzemplarzach, sporządzony na podstawie Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem – t.j. Dz. U. z 2017r., poz. 87

Nr decyzji/uzgodnienia wydanej przez Zarząd Dróg Powiatowych w Ostródzie, zgodnie z którą prowadzone będą prace w pasie drogowym:

Do wniosku należy dołączyć:
1) Uzgodnienia dokumentacji do wglądu.

2) Pełnomocnictwo, jeśli strona działa przez pełnomocnika wraz z wniesioną opłatą skarbową w kasie lub na konto Urzędu Miejskiego w Ostródzie przy ul. Mickiewicza 24.

3) Szczegółowy plan sytuacji w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.

4) Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pas drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzanie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.

5) Projekt organizacji ruchu zawiązany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego, sporządzony na podstawie Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem – t.j. Dz. U. z 2017r., poz. 784.

6) Informacja o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.

7) Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej.

8) Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym (do wglądu).

9) Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robót.