Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w nim urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Cel zajęcia pasa drogowego (rodzaj umieszczanych urządzeń):

a) sieci i przyłącza gazowe, wodne, kanalizacyjne, c.o., kable energetyczne i inne urządzenia techniczne lub ich części z wyłączeniem obiektów i urządzeń infrastruktury telekomunikacyjnej:

b) obiekty i urządzenia infrastruktury telekomunikacyjnej:

Lokalizacja umieszczanych urządzeń (nr i nazwa drogi / odcinka / miejscowość)

Inwestor: (nazwa, adres, – osoba fizyczna, NIP/REGON – firma, nr telefonu, fax)

Wykonawca robót (nazwa, adres, nr telefonu)

Kierownik robót (imię i nazwisko, nr telefonu, nr uprawnień budowlanych)

Wymiary oraz powierzchnia umieszczanych urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

1. długość:

szerokość:

powierzchnia: (m2)

2. długość:

szerokość:

powierzchnia: (m2)

3. długość:

szerokość:

powierzchnia: (m2)

4. długość:

szerokość:

powierzchnia: (m2)

5. długość:

szerokość:

powierzchnia: (m2)

6. długość:

szerokość:

powierzchnia: (m2)

Okres umieszczenia w pasie drogowym urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

Od dnia:

Do dnia:

Tj. na okres (ilość dni)

Nr decyzji lokalizacyjnej wydanej przez Zarząd Dróg Powiatowych w Ostródzie na lokalizację urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

Płatnik – osoba/firma, która będzie uiszczała coroczne opłaty z tytułu umieszczenia urządzenia na podstawie art. 40 ust. 5 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych: (nazwa, adres, - osoba fizyczna, NIP/REGON – firma, nr telefonu)

Do wniosku należy załączyć:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z podaniem dokładnej lokalizacji.
2. Schemat urządzenia z podanymi wymiarami.
3. Pełnomocnictwo, jeśli strona działa przez pełnomocnika wraz z wniesioną opłatą skarbową w wysokości 17 zł w kasie lub na konto Urzędu Miejskiego w Ostródzie przy ul. Mickiewicza 24.
4. Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym (do wglądu).

UWAGA!
1. Za okres końcowy zajęcia pasa uważa się dzień usunięcia urządzenia z pasa drogowego.
2. Za umieszczenie w pasie drogowym urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami pobiera się opłaty zgodnie z Uchwałą Nr X/81/2019 Rady Powiatu w Ostródzie z dnia 5 listopada 2019r. w sprawie wysokości stawek opłaty za zajęcie pasa drogowego dla dróg, których zarządcą jest Zarząd Powiatu w Ostródzie oraz zgodnie z art. 40 ust. 1, 2 pkt. 2, ust. 3, 5, 11, 13 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.
3. W celu uzyskania kolejnego zezwolenia, należy wystąpić z nowym wnioskiem przed upływem ważności zezwolenia.
4. Za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy, z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy drogi, o powierzchni większej niż określona w zezwoleniu zarządcy drogi wymierza się karę w wysokości 10- krotności opłaty ustalonej jako iloczyn metrów kwadratowych powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy urządzenia
i stawki opłaty za zajęcie 1m2 pasa drogowego pobieranej za każdy rok umieszczenia urządzenia w pasie drogowym, przy czym za umieszczenie urządzenia w pasie drogowym przez okres krótszy niż jeden rok opłata obliczana jest proporcjonalnie do liczby dni umieszczenia urządzenia w pasie drogowym. i liczby dni zajmowania pasa drogowego zgodnie z Uchwałą
Nr X/81/2019 Rady Powiatu w Ostródzie z dnia 5 listopada 2019r., w sprawie określenia wysokości stawek opłaty za zajęcie pasa drogowego dla dróg, których zarządcą jest Zarząd Powiatu w Ostródzie oraz art. 40 ust. 12 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2022r., poz. 1693)

1. Cel zajęcia pasa drogowego (rodzaj umieszczanych urządzeń):

sieci i przyłącza gazowe, wodne, kanalizacyjne, c.o., kable energetyczne i inne urządzenia techniczne lub ich części z wyłączeniem obiektów i urządzeń infrastruktury telekomunikacyjnej:

obiekty i urządzenia infrastruktury telekomunikacyjnej

remont nawierzchni zjazdu:

2. Lokalizacja prowadzenia prac: (nr i nazwa drogi / odcinka / miejscowość)

3. Inwestor (nazwa, adres – osoba fizyczna, NIP/REGON – firma, nr telefonu, fax)

4. Płatnik (osoba lub firma zajmująca pas drogowy zobowiązana do uiszczenia opłaty z tego tytułu zgodnie z art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych) (nazwa, adres – osoba fizyczna, NIP/REGON – firma, nr telefonu, fax )

5. Wykonawca robót (nazwa, adres, nr telefonu )

6.Kierownik robót (imię i nazwisko, nr telefonu, nr uprawnień budowlanych)

7. Inspektor nadzoru (imię i nazwisko, nr telefonu, nr uprawnień budowlanych)

8. Planowany okres zajęcia pasa drogowego

Od dnia

Do dnia

(za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokołem odbioru do Zarządu Dróg Powiatowych w Ostródzie)

9. Całkowita powierzchnia zajęcia pasa drogowego w celu wykonania w/w robót wynosi:
m²˛
(UWAGA: teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj.: miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).

W tym: